Rekam medis merupakan kumpulan hal-hal penting dari fakta tentang riwayat kesehatan pasien, termasuk data yang dicatat adalah penyakit terdahulu dan sekarang, dan tindakannya yang ditulis oleh profesi kesehatan yang merawat pasien tersebut. Rekam medis harus berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau sebab kedatangan pasien ke rumah sakit, melakukan tindakan serta mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat. Tujuan utama rekam medis adalah untuk mencatat fakta tentang riwayat kesehatan pasien selama berkunjung di rumah sakit; dan untuk pelayanan pasien secara berkesinambungan yang mana akan diperlukan pada saat kunjungan berikutnya.

Penggunaan utama rekam medis adalah untuk :

  • mendokumentasikan penyebab sakit pasien dan tindakannya;
  • komunikasi antara dokter yang merawat dengan profesi kesehatan lainnya dalam melayani pasien;
  • untuk kesinambungan pelayanan kepada pasien;
  • untuk penelitian tentang penyakit khusus serta tindakannya;
  • untuk pengumpulan data statistik kesehatan.

Penggunaan rekam medis secara lengkap menyangkut berbagai aspek meliputi ALFRED AIR (yang dijelaskan dalam satu tulisan tersendiri)

KAPAN PELAYANAN REKAM MEDIS DIMULAI?

Rekam medis dimulai saat pendaftaran pertama pasien, baik sebagai pasien rawat inap maupun sebagai pasien rawat jalan. Proses dimulai dengan mengumpulkan informasi indentifikasi yang dicatat dalam LEMBAR DEPAN (Front Sheet) atau LEMBAR IDENTIFIKASI DAN RINGKASAN atau di Indonesia umumnya disebut LEMBAR RINGKASAN MASUK-KELUAR. Sebutan untuk lembar depan ini memang berbeda-beda.

KOMPONEN REKAM MEDIS

Ketika pasien mendaftar di penerimaan pasien rawat inap (admisi), mereka menjadi PASIEN RAWAT INAP dan pengisian LEMBAR RINGKASAN MASUK-KELUAR merupakan awal dari rekam medis rawat inap.

Pasien rawat inap adalah pasien yang telah mendaftar di rawat inap rumah sakit. Pasien rawat inap umumnya menggunakan tempat tidur (menginap) paling sedikit selama empat jam atau semalam.

Sejak saat masuk, berkas rekam medis pasien akan bertambah tebal sesuai dengan banyaknya formulir/lembaran yang digunakan dalam pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien di bangsal. Rekam medis secara fisik akan berupa:

  • berkas/lembar-lembar rekam medis;
  • klip atau penjepit kertas;
  • pembatas antara setiap data pendaftaran dan catatan rawat jalan; dan
  • satu folder rekam medis.

LEMBAR REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri atas beberapa lembar formulir, yang semuanya digunakan untuk keperluan khusus. Berkas lembar formulir yang utama pada rekam medis rawat inap terdiri atas:

  • Lembar Ringkasan Masuk-Keluar, yang berisi identifikasi, diagnosa akhir dan tandatangan dokter;
  • Lembar persetujuan tindakan, sering diletakkan setelah Lembar Ringkasan Masuk-Keluar dan harus ditandatangani oleh pasien pada saat mendaftar. Ada dua bagian dari lembar ini, separuh lembar bagian atas adalah persetujuan umum untuk tindakan dan separuh lembar bawah adalah persetujuan pelepasan informasi bagi pihak yang berwenang;
  • Lembar koresponden dan dokumen penting tentang pasien, seperti surat rujukan, permintaan informasi, dll;
  • Ringkasan keluar, jika diperlukan rumah sakit atau pihak berwenang;
  • Catatan admisi, termasuk diagnosis awal (penyebab pasien datang atau dibawa ke rumah sakit), gejala awal, pemeriksaan fisik dan perawatan yang diminta;
  • Catatan kemajuan merupakan catatan harian untuk perawatan pasien dan ditulis oleh dokter serta profesi kesehatan lainnya;
  • Catatan kemajuan perawatan menunjukkan perawatan harian;
  • Laporan operasi digunakan jika dilakukan operasi;
  • Catatan profesi kesehatan lainnya, seperti fisioterapi, pekerja sosial, dll;
  • Laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi, dll;
  • Laporan lainnya seperti X-ray, dll;
  • Grafik pengobatan – obat harian yang diberikan, dll; dan
  • Observasi perawatan, lembar khusus perawatan untuk observasi kecelakaan di kepala, dll.

Lembar-lembar atau formulir-formulir tersebut harus diurutkan secara khusus dalam rekam medis dan dilakukan setelah pasien keluar, baik kondisinya sembuh atau meninggal. Berikut penting diperhatikan perihal pengurutan lembar-lembar rekam medis.

  • Manajemen rumah sakit atau Panitia Rekam Medis (jika ada) harus menentukan urutan lembar-lembar yang harus masuk di rekam medis. Daftar tersebut harus dicetak dan diberikan kepada petugas rekam medis yang memerlukannya. Ini akan memudahkan bagi petugas asembling untuk memilah atau mengurutkan lembar-lembar tersebut.
  • Urutan lembaran rekam medis sebaiknya sesuai dengan kebutuhan, seperti telah disebutkan di atas, ┬áBUKAN urutan yang digunakan di bangsal. Setelah pasien keluar, lembar-lembar rekam medis dari bangsal tersebut harus diurutkan dan setelah itu dikembalikan ke Unit Rekam Medis.
  • Pekerjaan ini ada yang menjadi tanggungjawab staf bangsal untuk menyortir lembar-lembar rekam medis dengan urutan yang benar sebelum dikembalikan ke Unit Rekam Medis. Apabila sudah sampai di Unit Rekam Medis tetapi rekam medis masih belum sesuai urutannya, maka petugas rekam medis-lah yang bertanggungjawab mengurutkannya sesuai urutan yang benar.

TANGGUNGJAWAB TERHADAP REKAM MEDIS

Fungsi utama instansi kesehatan, baik itu rumah sakit, puskesmas maupun klinik, adalah untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi semua pasien, baik rawat inap, rawat jalan maupun rawat gawat darurat. Manajemen rumah sakit secara hukum bertanggungjawab atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dan menjamin bahwa pelayanan yang diberikan didokumentasikan secara benar dalam rekam medis pasien. Keakuratan dan kelengkapan dokumentasi ini merupakan tanggungjawab semua yang mencatat data (dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya).

Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas fungsi unit tersebut dan menjaga agar rekam medis selalu ada ketika diperlukan saat melayani pasien dan bertanggungjawab atas :

  • Semua formulir yang berhubungan dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien tertentu benar-benar lengkap ada di dalam rekam medis pasien yang bersangkutan;
  • Rekam medis telah diisi dengan lengkap oleh dokter;
  • Pengkodean penyakit dan operasi sudah dilakukan dengan benar; dan
  • Semua informasi untuk statistik sudah akurat dan siap diperlukan saat dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit, atau pihak-pihak lain yang berwenang.

MEDIKO-LEGAL

Rekam medis menjadi dokumen hukum yang penting, oleh karenanya rekam medis harus terisi lengkap, akurat dan tersedia saat diperlukan.

Kesadaran para pelaksana rekam medis juga penting dalam hal menjaga kerahasiaan dan hak-hak privasi pasien. Sebagai pelaksana, mereka bertanggungjawab bahwa ORANG-ORANG YANG TIDAK BERWENANG tidak dapat mengakses informasi rekam medis tanpa ijin tertulis dari pasien.

Berkas rekam medis secara fisik adalah milik rumah sakit dan informasi di dalamnya adalah MILIK PASIEN yang tidak bisa disebarkan tanpa ijin dari pasien. Pengecualian untuk aturan ini adalah penggunaan informasi :

  • oleh dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk merawat pasien;
  • untuk penelitian kesehatan dimana data identitas diri pasien TIDAK diambil;
  • untuk penghitungan data statistik kesehatan, asalkan identitias diri pasien tidak digunakan.

Sumber : Manual Medical Record (WHO, 2002)